10. Что такое групповая терапия?

При индивидуальном лечении врач может подробно наблюдать поведение пациента, сидящего в комнате с другим человеком, и притом человеком особого рода, а именно врачом, вполне контролирующим ситуацию, наподобие того как это делали родители пациента, когда он был мал. В этой ситуации складывающаяся у врача картина отношений пациента с другими людьми основывается на том, что пациент рассказывает ему. Рассказы эти всегда односторонни, поскольку отражают лишь точку зрения пациента, склонного обычно видеть вещи в лучшем или худшем свете и, возможно, упускающего важные подробности. Это в известной мере ограничивает ценность индивидуальной терапии.

Врачу нетрудно, однако, увидеть, как ведет себя пациент с разными другими людьми, и эта информация может оказаться весьма ценной для ускорения лечебного процесса. Для этого врач вводит пациента в группу других пациентов, пытающихся совместно разрешить в такой терапевтической группе свои проблемы. Некоторые врачи считают, что если даже пациент производит благополучное впечатление в индивидуальной терапии и в своей внешней деятельности, он не может действительно выздороветь, не проведя некоторое время в такой группе. Другие проявляют еще больший энтузиазм, полагая, что групповая терапия может больше сделать для пациента, чем индивидуальная за то же время. Во всяком случае: пациент, не посещавший терапевтическую группу, несомненно теряет ценную лечебную возможность.

Существуют разные виды групповой терапии, каждый из которых по-своему полезен для пациента. Простейший из них – лекции и ободряющие беседы, дающие пациенту информацию и поощрение, которые могут быть ему полезны; желательно выделять при этом время для дискуссий, чтобы пациенты могли обмениваться мыслями. Далее, в порядке сложности, следует поддерживающее лечение, в котором пациенты под руководством врача поощряют друг друга и делятся опытом. Таким образом, они постепенно приобретают ощущение взаимной связи, весьма благотворное, в особенности для людей, находившихся в изоляции долгое время или даже большую часть жизни, потому что им не с кем было говорить или потому, что один из симптомов их психической болезни состоял в том, чтобы держаться вдали от других. В пермиссивном лечении индивид учится свободно выражать свои мысли и чувства и вследствие этого уже не так боится их и не столь сильно с ними борется, а вдобавок освобождается от бремени сложившихся напряжений.

Известно, однако, что выражение чувств доставляет лишь временное расслабление, но не излечивает психических конфликтов, лежащих в основе болезни. Этого можно достичь в группе с помощью той или иной формы аналитического лечения. В групповой терапии применяется три главных вида анализа.

Первый из них, развитый преимущественно в Англии, называется групповой аналитической терапией. При этом методе все происходящее в группе соотносится с состоянием всей группы в каждый данный момент времени, так что индивид узнает, каким образом окружающие каждую минуту влияют на его поведение.

Второй метод – психоаналитическая групповая терапия, использующая ряд принципов и приемов психоанализа, например, свободные ассоциации, истолкование сновидений и анализ сопротивления выздоровлению. При этом стремятся изучить не только сознательные, но и подсознательные образы и чувства, чтобы добиться глубокой реорганизации эмоциональных влечений индивида. Теория и техника заимствуются здесь из индивидуальной терапии и применяются к событиям, происходящим в целой группе людей, а не только между пациентом и врачом. Вероятно, это самый распространенный в настоящее время вид группового лечения.

Третий метод – групповая терапия взаимодействия, в которой взаимодействия между пациентами анализируются путем разложения на состояния Эго, а последовательности взаимодействий анализируются с целью установить, какие разыгрываются игры. Теория, лежащая в основе этого метода, и его практическое применение рассматриваются в следующей главе. Хотя терапия взаимодействия приобретает все большую популярность, врачей, подготовленных для ее правильного выполнения, пока мало, поэтому она применяется не везде.

Каков же наилучший способ психиатрического лечения? Как и в случае любого лечения, вопрос этот не может быть решен теоретическими рассуждениями и применением ученых терминов; ответ всецело зависит от результатов. Лучшее лечение то, которое излечивает большее число пациентов в меньшее время, с более устойчивым исходом; лечение тем лучше, чем больше способность излеченных пациентов по-настоящему работать и любить. С этой точки зрения результаты аналитической групповой терапии вполне выдерживают сравнение с результатами индивидуальной терапии, а особенно многообещающими кажутся результаты групповой терапии взаимодействия.

Условия для групповой терапии часто определяются внешними факторами. Например, в тюрьмах или общественных учреждениях место групповых собраний, численность группы, частота встреч и длительность существования группы в данном составе могут зависеть от "властей". Ведущий группу психотерапевт должен наилучшим образом использовать предоставленные ему возможности. В частной же практике можно конструировать группы самым выгодным способом, чтобы получить наилучшие результаты для каждого пациента. Лучше, если в терапевтической группе от шести до восьми пациентов. Перед включением пациента в группу врач проверяет его физическое состояние и проводит с ним отдельную беседу, выясняя при этом, с чем пациент пришел и от чего он хотел бы излечиться. Пациент, в свою очередь, также получает возможность познакомиться с врачом и его методом работы. В большинстве групп встречи происходят раз в неделю, хотя в некоторых случаях желательно встречаться чаще. Некоторые врачи предпочитают проводить занятия с "помощником", в роли которого может выступать другой психиатр, психолог, психиатрическая сестра или "социальный работник".

Групповую терапию можно вести совместно с индивидуальной. При этом пациент может иметь от одного до четырех индивидуальных сеансов в неделю и раз в неделю посещать терапевтическую группу. Иногда дело ограничивается лишь отдельными встречами, когда пациент или врач полагает, что следует обсудить вдвоем некоторый частный вопрос. В некоторых случаях может быть два лечащих врача, один для индивидуальных сеансов и другой для групповых занятий. Группа может быть создана в расчете на определенное число занятий или "а неопределенное время. Пациенты могут начинать лечение одновременно или же заново включаться в уже созданную группу вместо выбывшего пациента. Такая группа может существовать неограниченно долго с составом участников, меняющимся по мере их выздоровления или ухода по другим причинам.

При всех трех видах аналитической групповой терапии имеется несколько этапов. На первом этапе происходит знакомство; каждый пациент узнает, как реагируют другие и каким образом они отвечают на его поведение. Второй этап – это возникновение ощущения группы, когда пациенты, преодолевая свои опасения по отношению друг к другу, начинают что-то значить друг для друга, поэтому собрания группы дают им ощущение принадлежности к сообществу. Это приводит к этапу индивидуальной динамики, когда пациенты все более сознают мотивы своего поведения по отношению к другим членам группы. Они начинают все больше видеть друг в друге реальных людей, а не персонажей, с которыми они могут разрабатывать проблемы своего детства или разыгрывать свои игры.

Когда пациенту предлагают групповую терапию, одна из самых обычных реакций – возражение, что он никогда не сможет говорить в присутствии посторонних или вообще плохо чувствует себя в группе. Но это и есть те самые проблемы, для решения которых предназначена групповая терапия, так что именно люди, возражающие таким образом, могут извлечь из пребывания в группе наибольшую пользу. В большинстве групп аналитической терапии действует правило, по которому каждый может говорить в любое время что захочет без всяких исключений, но запрещаются все виды физического соприкосновения или насилия. Большинство людей испытывает раздражение, как они полагают, от недостатка свободы, а в группе им предоставлена полная свобода речи. И тогда они, к немалому удивлению, обнаруживают, что свобода, к которой они так стремились, их пугает. Но по мере того как они все больше приучаются доверять другим членам группы, они приобретают все большую способность пользоваться этой свободой и обнаруживают, что прямой разговор, вопреки их ожиданиям, создает им не врагов, а друзей.

В настоящее время групповая терапия применяется для лечения весьма разнообразных болезней, в том числе психозов, неврозов, алкоголизма, наркомании и половых затруднений. Она оказалась действенной также при психосоматических болезнях, например, тучности, аллергии, заикании и кожных болезнях. Отметим, что систематическая групповая терапия была впервые применена в начале этого века к группе пациентов, страдавших туберкулезом.

Групповая терапия широко применяется теперь в армии, на флоте и больницах "Администрации по делам ветеранов", а также в психиатрических больницах, в тюрьмах, в промышленности и в домашних условиях, для престарелых и для незамужних матерей. В некоторых психиатрических лечебницах этот метод в значительной степени заменил использование изоляторов, предупредительных мер, медикаментов и лечения шоком. Часто случается, что шизофреники, находившиеся в больнице много лет, никогда не принимавшие участия ни в какой деятельности и не получавшие пользы от индивидуальной терапии, начинают разговаривать и заводят себе друзей, оказавшись в терапевтической группе под хорошим руководством. При осторожном применении групповой терапии могут быть временно или окончательно устранены симптомы отчаяния, происходят перемены в эмоциональной установке индивида и в его поведении по отношению к другим. Он узнает некоторые вещи о себе и учится общаться с людьми, и эти достижения остаются с ним и приносят ему пользу до конца его дней.

Как это часто бывает и в индивидуальной терапии, процесс улучшения продолжается, по-видимому, и между встречами группы, а также после лечения. Неудачи в групповой терапии объясняются той же причиной, что и в случае индивидуальной. Либо пациент не готов к выздоровлению, либо не может вынести происходящего с ним и угрожающих ему внутренних изменений.

Для частных пациентов групповая терапия означает не только более быстрое улучшение, но и стоит в большинстве случаев меньше половины стоимости индивидуального лечения. Любую психиатрическую больницу, где не применяют групповую терапию в качестве серьезного средства уменьшения использования медикаментов, шоковой терапии и мозговых операций, можно с полным правом считать устаревшей. К сожалению, так обстоит дело во многих штатах и государствах, где недостает хорошо подготовленных психиатров. С точки зрения общества групповая терапия еще более желательна, чем с точки зрения индивидов. В этой стране есть миллионы невротиков, которые могут стать родителями или уже являются ими. Каждый невротик, имеющий детей, воспитает из них, вероятнее всего, невротиков, и уже по этой одной причине, отвлекаясь от любых других факторов, развивающих неврозы, число невротиков должно возрастать. Поэтому в каждом случае, когда психиатрического пациента удается излечить или хотя бы объяснить ему его состояние, чтобы он мог изменить поведение, от этого выигрывает следующее поколение.

Ограниченное число хорошо подготовленных психиатров, имеющееся в Америке, не сумеет сколько-нибудь заметно уменьшить общее число невротиков в популяции с помощью индивидуального лечения. Групповая терапия дает возможность каждому психиатру лечить в пять-десять раз больше пациентов, чем он мог бы это делать индивидуально; и если даже не все члены группы излечиваются, они могут стать, по крайней мере, лучшими родителями, узнав новые вещи о людях и о самих себе. С точки зрения будущего нации и будущего человечества важнее стать лучшим родителем, чем излечиться самому. Именно в этом, быть может, состоит величайшая ценность групповой терапии.

Наряду со специфическими преимуществами аналитических видов групповой терапии, в самой "групповости" заключено нечто целебное. Поэтому под хорошим руководством лечебную ценность может иметь группа любого рода. Даже человек без психиатрической подготовки может в короткий срок быть подготовлен к тому, чтобы стать хорошим руководителем группы и приносить своим подопечным значительную пользу. Польза эта возникает от общения в одной комнате с другими людьми, заинтересованными в человеческом поведении и готовыми проверить свое собственное поведение. Например, священники и сотрудники тюрем, часто сталкивающиеся с проблемой поведения, находят групповые сеансы наиболее эффективными. Если они не имеют профессиональной врачебной подготовки и не могут найти подготовленного врача для всех людей с расстроенной психикой, за которых они ответственны, то групповые занятия оказываются единственно возможным методом. При хорошем руководстве члены группы сами знают, где надо замедлить ход и непременно об этом скажут, если руководитель выйдет за пределы возможностей группы. Таким способом многие руководители групп учатся у своих подопечных работать все лучше и лучше.