Биоэтические аспекты в стоматологии

Врач-стоматолог — это профессионал, владеющий специальными знаниями и умениями для практического осуществления диагностики, лечения и предупреждения болезней зубов, полости рта и челюстно-лицевой области в целом. Профессиональную деятельность врача-стоматолога подразделяют на следующие сферы: общемедицинскую, специальную; социальную, учебно-исследовательскую.

Среди указанных сфер деятельности только специальная (специфическая) отличает деятельность врача-стоматолога от деятельности представителей других врачебных специальностей. На примере клиники терапевтической стоматологии выделяют следующие функции врача-стоматолога, которые наиболее часто вызывают профессионально-этические проблемы:

- диагностика болезней твердых тканей зубов;

- обезболивание;

- препарирование кариозных полостей;

- эндодонтическое лечение;

- профессиональная гигиена;

- медикаментозное лечение.

Обезболивание

Обезболивание является одной из наиболее важных функций стоматолога, так как любые манипуляции, связанные с ощущением пациентом боли, негуманны. Следует отметить, что на сегодняшний день обезболивание на приеме у врача-стоматолога применяется не всегда, а выполненное обезболивание иногда оказывается неадекватным, в связи с чем большинство населения испытывает чувство страха перед предстоящим визитом к специалисту. Поэтому проблему обезболивания принято считать профессионально-этической проблемой в стоматологии.

Следует исходить из того, что указанная функция врача-стоматолога состоит в обеспечении абсолютно безболезненных стоматологических манипуляций. В случаях, когда эта функция не выполняется, возникают профессионально-этические проблемы. Они заключаются в том, что врач причиняет боль пациенту, который страдает от неё и высказывает свои обоснованные претензии врачу. Рассматриваемая ситуация может являться пусковым механизмом в развитии конфликта между больным и врачом. В результате пациент утрачивает доверие к врачу, лечебному учреждению, боится и старается избегать посещений стоматолога вообще. Врач-стоматолог обязан владеть всеми видами местного обезболивания и знать механизмы действия анестезирующих веществ, их показания и противопоказания.

Нередко от врачей различных стоматологических специальностей можно услышать оправдание, что обезболивание не может быть выполнено в связи с отсутствием необходимых обезболивающих средств. К сожалению, случается и так, однако следует подчеркнуть, что если бы отмечалось нарастающее стремление врачей работать без боли, то проблема дефицита анестетиков и их выбора решалась бы значительно быстрее и эффективнее.

Препарирование кариозной полости

Выполнение данной врачебной функции составляет основную часть всего рабочего времени стоматолога-терапевта. В основе возникновения возможных этических проблем при препарировании лежат следующие неправильные действия врача: болезненное препарирование, перегревание тканей зуба, травма органов и тканей полости рта, «случайное» вскрытие полости зуба, разрушение структур зуба, недостаточное препарирование.

Все перечисленные выше действия следует относить к категории врачебных ошибок, которые могут повлечь осложнения, ухудшение состояния здоровья пациента. В связи с указанными фактами наблюдается и значительное число жалоб и нареканий больных.

Нередко врач, пользуясь тем, что пациент не может владеть достаточным объемом знаний по проблемам стоматологии, скрывает свои серьезные ошибки. Например, оценивая качество боров, стоматолог заранее знает, что не сможет осуществить препарирование так, как этого требуют правила, но продолжает выполнение манипуляций, не обращая внимания на указанный факт. Подобная тактика может привести к совершению серьёзных ошибок, перечисленных выше. В данной ситуации врач должен честно и откровенно объяснить больному проблему и найти правильное ее решение. Болезненное и травматическое препарирование зуба тупым бором является неграмотным действием стоматолога. Если технически невозможно выполнение препарирования зуба, то не следует подвергать пациента неоправданным страданиям, неизбежно ведущим к осложнениям.

Пломбирование

Большинство этических проблем, связанных с этой функцией стоматолога, возникает в связи с постановкой пломб. Нередко они имеют место уже через 2–3 дня после визита к специалисту. В этой ситуации весьма сложно объяснить пациенту причину происшедшего. Иногда можно услышать, что был плохой пломбировочный материал. Однако подобное объяснение неизбежно влечет за собой правомерный вопрос: «А зачем пломбировать таким плохим материалом?». К сожалению, имеют место и такие случаи, когда имеется хороший пломбировочный материал, но врач пользуется плохим, потому что с ним легче работать. Например, многие врачи избегают применять серебряную амальгаму, предпочитая силикатные цементы, хотя прекрасно знают о том, что последние менее надежны. Однако встречаются также ситуации, когда пломбировочный материал был хороший, но пломба выпала.

Правильнее всего выпадение пломбы объяснить некачественной работой стоматолога. Профессионально-этические проблемы в рассмотренных случаях решаются по-разному в зависимости от ситуации и индивидуальных особенностей пациента и врача. Оптимальным решением следует считать признание специалистом своих ошибок и совершенствование профессионального уровня. В платных лечебных учреждениях оправданным методом устранения некачественного пломбирования является переделка пломбы за счет врача.

Эндодонтическое лечение

Эндодонтическое лечение представляет собой наиболее трудную функцию врача-стоматолога на терапевтическом приеме. К сожалению, на данный момент далеко не все стоматологи в совершенстве владеют методами эндодонтии. В этом случае профессионально-этические проблемы возникают в связи с осложнениями после эндодонтических процедур. Пациент нередко обвиняет врача в некачественном проведении эндодонтического лечения, которое привело к осложнениям и закончилось удалением зуба, иногда — оперативным вмешательством, после которого требовалась длительная реабилитация. Врач, как правило, пытается оправдаться, ссылаясь на дефицит необходимого инструментария, хороших пломбировочных материалов, недостаток времени, трудно проходимые каналы корней зубов. Безусловно, что указанные факты могут иметь место. Однако и в этом случае возникает вопрос о моральном праве врача лечить больного, используя отсталые, неэффективные технологии, заведомо обрекая его на возникновение осложнений.

Всегда следует помнить, что у врача как представителя гуманной профессии каждая неудача в лечении должна вызывать глубокие переживания на основе чувства сострадания к больному. Нельзя допускать обмана пациента. Если больной знает, что удаление зуба является логически обоснованным этапом лечения, то в большинстве случаев это не вызывает обид и раздражения с его стороны. Однако если пациент знает, что зуб должен быть удален из-за неквалифицированного лечения, то его реакция совершенно иная.

С целью профилактики подобного рода профессионально-этических конфликтов следует в совершенстве владеть техникой и методологией выполнения эндодонтических процедур, не подвергать пациента риску в случае сомнений по поводу успешного завершения лечебных манипуляций.

Профессиональная гигиена

Данная функция стоматолога-терапевта подразумевает комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при лечении больных с заболеваниями периодонта. К ней следует отнести обучение пациента гигиене полости рта и инструментальное удаление зубных отложений.

Выполнение данной функции может вызвать этические проблемы уже при беседе с пациентом по вопросам гигиены полости рта. Врач, замечая зубной налет и зубной камень у больного, который только что рассказывал ему, как хорошо он чистит зубы, стоит перед дилеммой, как сообщить пациенту об имеющем место факте и при этом не обидеть последнего. Ведь если больной будет обижен или раздражен, то это неизбежно повлечет отсутствие взаимопонимания врача и пациента и отрицательно скажется на результате лечебно-профилактических мероприятий.

Специалистам всегда необходимо помнить, что пациент внимательно смотрит на зубы врача, когда тот ведет беседу о гигиене полости рта. Из уст врача с плохо чищеными зубами рекомендации по гигиене полости рта звучат не только неубедительно, но и оскорбительно для человеческого достоинства в лице сидящего перед ним пациента.

С целью профилактики этических проблем в данной сфере профессиональной деятельности стоматологам следует придерживаться следующих рекомендаций: рот стоматолога должен быть в идеальном состоянии (не должно быть зубного налета, кариозные зубы должны быть вылечены, зубной камень устранен, отсутствующие зубы замещены адекватными протезами); нельзя говорить пациенту о плохой гигиене полости рта, не подтверждая это объективными тестами; принимая во внимание то, что обсуждение гигиены полости рта является чувствительной темой, разговор об этом следует вести конфиденциально и в доверительном тоне не в отрицательном, а в положительном значении.

В некоторых стоматологических клиниках уже созданы комиссии по оценке качества работы стоматологов. Выборочно проверке подвергаются пациенты после завершения лечебно-профилактических процедур и оценивается работа врача как хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная. Данные оценки влияют на квалификационную категорию врача и, следовательно, заработную плату. Стоматолог, работа которого признана неудовлетворительной, должен найти в себе мужество признать свои ошибки и исправить их путем совершенствования профессионального мастерства.

Медикаментозное лечение

Известно, что стоматологическое лечение в большей степени связано с различными техническими средствами и в меньшей степени с медикаментозными препаратами. В отличие от кабинета интерниста, куда пациент обращается с целью получения рецептов на приобретение лечебных препаратов, в стоматологическом кабинете в большинстве случаев осуществляются какие-либо оперативные манипуляции (снятие зубных отложений, препарирование зубов, проведение эндодонтического лечения и т. д.). В повседневной практической работе стоматологу нечасто приходится использовать препараты местного и системного воздействия. Между тем многие пациенты, изучая научно-популярную литературу, зачастую владеют новой информацией и просят врача прописать те или иные фармакологические препараты для излечения их болезни. При этом профессионально-этические проблемы могут возникать как следствие неинформированности стоматолога о новых лекарственных средствах, неграмотного использования медикаментозных средств, возникновения осложнений при применении тех или иных фармакологических препаратов, проявления побочного действия лекарственного вещества.

Профилактикой возникновения подобных профессионально-этических проблем должно быть поддержание высокой профессиональной компетентности врача. Грамотный специалист всегда может объяснить, что сообщение в научно-популярной литературе о тех или иных препаратах не является основанием для немедленного их использования в практическом здравоохранении. Лучше сказать пациенту, что вы не владеете информацией об этом препарате, чем вводить в заблуждение пациента и себя, пытаясь применять неизвестное лекарственное вещество. Нередко пациенты приносят медикаменты, чтобы показать стоматологу и услышать от него совет по их применению. При назначении подобного рода медикаментов у врача должна быть абсолютная уверенность в том, что препарат зарегистрирован в Украине и его использование необходимо пациенту.

В арсенале медикаментозных средств на приеме у стоматолога имеется ряд сильнодействующих веществ, при неправильном хранении и использовании которых может быть нанесен существенный ущерб здоровью пациентов.

Как должен поступить стоматолог, узнав, что медицинская сестра ошибочно налила во флакон другое лекарственное вещество? В отдельных случаях, когда здоровью пациента нанесен существенный вред, подобная ошибка может стать предметом уголовного разбирательства. При этом не только медсестра, но и врач будет отвечать за неправильные действия своего помощника. В стоматологическом кабинете необходимо вырабатывать такие взаимоотношения со средним медицинским персоналом, при которых авторитет врача остается незыблемо высоким. Следует помнить, что для нормальных взаимоотношений не приемлем командно-административный стиль со стороны врача, но и в равной степени не приемлемо панибратство, за которым неизбежно следуют профессионально-этические проблемы. Работу со средним медицинским персоналом необходимо организовывать так, чтобы в кабинете находилась единая лечебная бригада с общей целью — оздоровление больного. Только в таком случае будут исключены предпосылки для возникновения этических проблем по причине халатности одного из членов бригады.