Ятрогения в деятельности медицинского работника

Наряду с понятием «врачебная ошибка» для анализа вреда, который врач может причинить пациенту, и его причин используется понятие «ятрогения» (от греч. iatros – врач и gennao – создавать, производить). В настоящее время под ятрогенией понимают все заболевания и патологические процессы, возникающие под влиянием медицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диагностическими или лечебными целями. Ятрогенные заболевания могут быть вызваны как ошибочными и необоснованными, так и правильными действиями медицинского работника.

В зависимости от причин, выделяют ятрогении: психогенные и соматогенные.

Психогенные ятрогении

Возникают у больных или у здоровых людей чаще всего вследствие невольного, не­умышленного словесного внушения или неправильного поведения, поступка врача. Как известно, слово может лечить, но может и ранить. Поэтому сообщение больному диагноза, кото­рый в последующем не подтверждается, может индуци­ровать симптомы этого заболевания, и разубедить боль­ного в отсутствии у него данной болезни часто бывает чрезвычайно трудно. Резкие оценочные комментарии врача по поводу «плохих анализов», «выраженных изменений», «неясного состояния», изменение диагноза или даже другое название бо­лезни, двусмысленные заключения в выписках, справ­ках, больничном листе могут индуцировать ятрогению. Нельзя сбрасывать со счетов фи­зическое и психическое перенапряжение, длительные отрицательные эмоции, серьезные и затянувшиеся стрессы, связанные с длительным обсле­дованием, трудностями и неопределенностью диагноза, вызовом к больному большого количества кон­сультантов. Особо хочется подчеркнуть психотравмирующее влияние «медицинского лабиринта». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «не по профилю», «относится к другому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи. У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опасается, что его заболевание вследствие этого станет запущен­ным и его труднее будет вылечить. В результате происходит фиксация больного на соматическом состоянии, жалобах, уверенность в неведомом, а потому серьезном характере болезни, что может привести к ипохондрическому развитию личности. Последнее существенно осложняет клиническую картину соматического заболевания, ухудшает прогноз выхода из болезни.

Причиной ятрогений может стать неправильно проводимое медицинское просвещение и популяриза­ция данных медицинской науки. Сейчас тиражи медицинских журналов и книг по специальным разделам медицины растут, большое количество самой современной, полученной в эмпирических исследованиях, а потому нередко еще неуточненной и непроверенной информации, можно найти с использованием сети Интернет. Нередко широко тиражируемые данные содержат «оригинальные», парамедицинские концепции, «объясняющие» генез заболеваний, что также искажает восприятие больными своих симптомов. Возросли требования к врачу в плане знания им новейших исследований в области его специализации (ничто не развеет авторитет врача так быстро, как незнание им профессиональных сведений, если они оказались доступны даже больному). В целом это приводит к тому, что больные часто приходят к врачам с «готовой» концепцией своего заболевания, определенными пожеланиями в плане терапии, а также отягощенные симптомами кардионевроза, канцерофобии и т.д.

Патогенез психогенных ятрогений заключается в том, что стойкие, повторные отрицательные эмоции через вегетативную нервную систему, эндокринный аппарат реализуются соответствующей соматической симптоматикой и ощу­щением наличия болезни. Весомую роль в этом процессе играют особенности личности больного. Боязливые, неуверенные, эмоционально ранимые пациенты склонны к тревожному восприятию обстоятельств, слова, выражения лица или мол­чания врача, которым он порой не придает особого значения. Безусловно, есть больные, особо предрасположенные к ятрогениям, но это не снимает ответственности с врача, увеличивает требования к нему в плане организации беседы и поведения.

Важно помнить, что психогенное ятрогенное заболевание — не притвор­ство больного, не симуляция; такие больные действи­тельно страдают, и их лечение требует вдумчивой и настойчивой терапии. Нельзя недооценивать серьезность ятрогенных психических расстройств, необходимо признать наличие болезни у такого больного, терпеливо и достаточно убедитель­но объяснить, что симптомы заболевания связаны не с тяжелой патологией, а с расстройством функционального характера, которое можно весьма эффективно лечить. В ряде случаев подобные больные должны направляться к психотерапевтам, психиатрам или психо­неврологам.

Соматогенные ятрогении

Это органические заболе­вания, вызванные неправильными (ошибочными) дей­ствиями врача или среднего медперсонала. Они развиваются вследствие применения дефектной аппаратуры, неправильного проведения инструментального исследования, введения лекарств (превышение дозиров­ки и длительности введения, неправильный путь введе­ния и т. д.), некоторых ошибок при выполнении опера­ций. Наиболее актуальной проблемой соматогенной ят­рогении является лекарственная патология, «болезнь от лечения» препаратами химической и биологической природы. В этом плане профилактика ятрогений должна строиться на тщательном изучении механизма действия применяемых препаратов, выработке строгих показаний и противопоказаний и индивидуальном под­ходе к их назначению. Манипуляции и оперативные вмеша­тельства, повлекшие за собой развитие нового заболева­ния или тяжелого осложнения вследствие диагностиче­ской ошибки или технической неграмотности, также относят­ся к ятрогении.

Несмотря на разногласия, которые существуют по проблеме ятрогении в медицинском сообществе (определение, классификация, соотношение с понятием «врачебная ошибка»), профессиональный долг врача заключается в том, чтобы принимать всевозможные меры к сокращению ятрогений путем повышения своего профессионального уровня и соблюдения основных принципов и норм медицинской этики.

Сложность медицинской профессии заключается и в том, что она требует от врача активных действий по предотвращению вреда здоровью пациента и сохранению его жизни, которые, как правило, связаны с врачебным риском. В любых лечебных ситуациях врач должен принимать решение на основе оценки степени риска и пользы для пациента, что часто сопровождается моральными раздумьями и переживаниями. При этом этические нормы предполагают стремление врача к минимизации риска за счет адекватной оценки своих возможностей и способностей и тщательного анализа методов лечебного и диагностического воздействия.